1-Data
Bisogna indicare la data dell'incidente
2-luogo
Indicare il luogo dove è avvenuto il sinistro.
3-Feriti
Spuntare la casella "NO" se non ci sono stati feriti o "SI" se ve ne sono
4-Danni materiali
Spuntare la casella "no" se non vi sono stati altri danni oltre alle due macchine incidentate, altrimenti smarcare la casella "si".
5-testimoni
Nella sezione testimoni bisogna indicare il nome, cognome, indirizzo, numero di telefono delle persone che hanno assistito al sinistro specificando se si tratta o meno di passeggeri a bordo di una delle autovetture coinvolte nel sinistro.
6- contraente/assicurato
Si deve compilare con le generalità indicando:
- cognome
-nome
- codice fiscale/P. IVA
- indirizzo
- CAP
- Stato
- numero di telefono
- email
7-Veicolo
Inserire i dati del veicolo nella sezione "a motore" indicando:
- marca e tipo
- numero di targa o telaio e stato di immatricolazione;
In caso di presenza di un rimorchio inserire il suo numero di targa o telaio e stato di immatricolazione
8- compagnia di assicurazione
Riportare i dati dell'assicurazione convenzionata quali:
a. denominazione della compagnia,
b. numero di polizza o carta verde con relativo periodo di validità,
c. agenzia (ufficio o intermediario) con denominazione
d. recapiti
e. indicare se l'assicurazione copre i danni materiali al proprio veicolo (garanzia accessoria) con la spunta sulla casella "SI" o "NO".
9. Conducente
Si tratta della persona che era al volante e quindi non sempre coincide con l'intestatario della polizza. Le generalità del guidatore da inserire sono:
a. cognome
b. nome
c. data di nascita
d. codice fiscale
e. indirizzo (comune, provincia, via e numero) e Stato
f. numero di telefono o mail
g. numero della patente, validità
10.indicare con una freccia il punto d'urto iniziale del veicolo A
In questa sezione entrambi i conducenti dovranno mettere una croce soltanto nelle caselle utili alla descrizione e cancellare l'opzione non corretta
11. danni visibili al veicolo A
Riportare i danni più evidenti che ha subito il veicolo
12. circostanze dell'incidente
In questa sezione entrambi i conducenti dovranno mettere una croce soltanto nelle caselle utili alla descrizione e cancellare l'opzione non corretta
13. grafico dell'incidente
Viene richiesto di riportare la dinamica dell'incidente attraverso uno schema grafico utilizzando frecce, vetture stilizzate, direzione di marcia di A e B, posizioni di entrambi al momento dell'urto, i segnali stradali e i nomi delle strade
14. osservazioni
Spazio dove si possono aggiungere informazioni utili per la ricostruzione del sinistro
15. Firma dei conducenti
E' di assoluta importanza apportare le firme di entrambe le parti perché attestano la validità del documento e quindi la possibilità di essere risarciti dalla compagnia assicurativa.